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骨質疏鬆是中風後常見的併發症之一,骨折的機率比健康成人高七倍,常引發髖關節骨折,從而導致更嚴重的活動、生活功能障礙。台灣本土的資料顯示中風一年後發生骨質疏鬆的比例達4%,15年後更達到35%。

中風後的骨質疏鬆與停經後內分泌變化的骨質、因為年齡或藥物引發的骨質疏鬆不同,通常以無力側為主,而且上肢比下肢骨質流失更為明顯。從腦血管損傷發生開始,骨質就開始流失,流失速度逐漸增加,到中風後三四個月開始趨緩,至少持續一年的時間。患側大腿骨可流失高達14%的骨質,上肢可流失達17%,骨質流失加上中風本身就更容易跌倒,骨折就更容易發生,因此一定要及早預防。

可能造成骨質流失變快的因素包括:
1.缺乏活動:健康有適度承重活動的人體骨質呈現「破壞與製造」的平衡,中風患者會在無法活動的肢體處出現骨質加速破壞,來不及製造的情形,因此偏癱側是最需要小心的地方
2.營養及內分泌因素:中風患者常被發現缺乏足夠的維生素D、維生素K、維生素B12、葉酸以及副甲狀腺素功能(有助合成骨質的內分泌),這些營養缺乏和內分泌功能不足都是骨折的危險因素。中風患者常常因為高齡本身、身體活動不便、吞嚥功能不佳、認知減退、社交活動減退導致缺乏適當的均衡飲食,進而缺乏適當營養素。同時維生素D也可能來自中風後行動不便導致曬太陽的時間減少。副甲狀腺素缺乏的原因目前則未完全清楚。
3.藥物:抗凝血藥物如warfarin會導致維生素K1減少,抗癲癇藥物(如phenytoin、phenobarbital、carbamazepine、primidone等)則會影響維生素D在人體中的合成

有鑑於上述各項中風後可能導致骨質疏鬆的原因,中風後應該及早至復健科就醫,找出目前的問題並介入:及早訓練步態與承受重量的運動,在安全範圍內進行有氧運動與阻力訓練,同時矯正治療肢體張力、增加生活功能。預防骨質疏鬆應該曬太陽、補充維生素D的觀念也是用於中風患者:研究顯示每天曬太陽十五分鐘就能對中風患者的骨密度有幫助,適度補充維生素D也可能有助減少骨折發生的機率。然而補充各種營養素應先諮詢醫師,例如維生素K的補充可能和部分預防再次中風的抗凝血劑可能有交互作用,容易導致危險。無法從正常飲食取得充足營養素,也常和吞嚥功能不佳、認知減退有關,因此有相關問題應及早進行語言吞嚥等治療,促進咀嚼吞嚥功能。

若已經發生骨質疏鬆,應使用骨質疏鬆相關藥物治療。值得一提的是根據部分新研究顯示:從剛中風開始就預防性使用骨質疏鬆藥物,很可能有預防骨質疏鬆和骨折的效果。是否適合預防性使用,也可以在及早復建的當下和復健科醫師詢問討論。

根據美國運動醫學會(ACSM)中風後應進行的運動

 有氧運動阻力運動伸展運動
頻率每週至少三天,五天為佳每週至少不連續的兩天每週二到三天以上,最好每天做
強度若能做運動測試,運動時的心跳次數在「心跳儲備率40%-70%」下訓練──計算公式為「220-年齡-休息時的心跳速率)X(40%~70%)+休息時的心跳速率」。 若無法進行測試或有心房顫動,在自覺疲勞指數(RPE)11-14 下進行:運動時能舒適的深呼吸到需要開始要用力吸氣的程度之間最大肌力的50%-70%(最大肌力的意義為,出力做某個動作一下就會力竭無法立刻做第二下)伸展到有點緊
時間每天20-60分鐘漸進,可考慮用拆解成數個10分鐘累計一組8-15下,1-3組靜態伸展10-30秒,每個動作做2-4次
類型可考慮固定式腳踏車、跑步機等,依照患者平衡功能和認知狀態調整無論是手持可移動的重物或是使用器械(如健身房的各種器材)都可以,但須要根據患者的功能障礙與體能條件調整靜態、動態伸展或使用「本體感覺神經肌肉促進術」先出力再放鬆伸展都可以


參考資料

https://pmj.bmj.com/content/97/1146/211
https://www.karger.com/Article/Fulltext/226578
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32151211/

台灣運動醫學學會副秘書長  林杏青醫師


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