【前言-中風後每個人的訓練計畫不一樣】
不同的中風病患在生活自理能力及動作能力差異非常大,在透過非醫療人員訓練之前,建議先進行包含醫療端「理學檢查」及「功能檢查」的完整評估,了解個案需要特別注意的症狀,才能在安全的情況下訓練,漸進式地增加生活自理能力。
訓練中風患者前,最重要的是了解個案先前的訓練狀況,先向患者及家人諮詢當初中風的診斷,以及目前的生活與運動習慣,而以下為諮詢內容參考。
【訓練前的諮詢內容】
- 基本資料(出生年月日、身高、體重)
- PAR+Q(身體活動準備問卷)
- 病症暨失能診斷證明書暨巴氏量表(病患需要申請)
- 病症暨失能診斷證明書
- 健康功能附表
- 巴氏量表
- 以布朗斯壯動作恢復層級Brunnstrom stage(恢復程度)確認身體狀況
- 上下肢分級
分級 | 模式 |
1 | 無力被動動作下無或一點阻力沒有自主動作 |
2 | 出現痙攣(備註1)協同動作模式出現(備註2)上肢通常會先產生:肩胛骨後收、肩外展和外旋、肘屈曲、前臂旋後、手腕和手指屈曲下肢通常會先產生:髖伸直內收及內轉、膝伸直、踝蹠曲及內翻、腳趾彎曲被動協助 |
3 | 痙攣增加可以自主產生協同動作模式。 |
4 | 痙攣減少可能可以在協同動作模式下產生複合性動作(例如:上肢戴帽子) |
5 | 痙攣持續減少到幾乎沒有阻力在痙攣持續減少的情況下,自主做出複雜性動作 |
6 | 幾乎沒有痙攣產生動作速度快,可能產生些微痙攣症狀協同動作不會阻礙動作表現 |
備註:
- 痙攣:肌肉不自主地持續收縮,造成肌肉僵硬及緊繃。
- 協同動作模式:身體產生中風後痙攣症狀的初始動作,是由自主努力和反射產生,會有多關節同時產生動作。
- 手部的精細動作分級與上述會有差異。
完成上述諮詢以及醫療評估後,在確認個案的日常動作「沒有誘發過多肢體張力」(通常為布朗斯壯動作恢復層級至少到四級),並且「具備抓握能力」的情況下,需要先初步分類學員,透過對談向學員和家屬確認個案目前的「活動能力狀況」,是否能獨自完成「上下樓梯、如廁、上下床、行走、進食」等動作。
透過瞭解生活習慣以及需要他人協助的程度,來決定接下來的動作評估。
【動作評估內容】
- 靜態姿勢評估:
- 坐姿
- 兩側肩膀高度是否一致(偏癱側是否較低)
- 兩側骨盆高度是否一致
- 兩側腳底是否平貼地面(有無垂足)
- 站姿
- 兩側肩膀高度是否一致(偏癱側是否較低)
- 兩側骨盆高度是否一致
- 兩側腳底是否平貼地面(有無垂足)
- 分腿站姿(如果站姿不穩就不用側)
- 兩側肩膀高度是否一致(偏癱側是否較低)
- 兩側骨盆高度是否一致
- 兩側腳底是否平貼地面(有無垂足)
- 坐姿
- 動態動作評估:
- 雙手平舉(確認患側舉手能力)
- 原地踏步(確認患側是否能承重)
- 向前走路(確認患側骨盆是否偏移)
- 側向走路(確認骨盆在冠狀面是否穩定)
- 向後走路(挑戰本體感覺以及前庭覺)
評估結束後,告知學員和家屬結果是否相對的符合平常表現,再針對評估結果設立運動處方。
運動處方的設立原則必須與原本的評估相符合,必須考量到學員的肌力、耐力和日常動作需求。
- 日常生活能力
- 舉手能力
- 抬腳能力
- 行走能力
- 行走穩定度
- 行走速度
- 行走步幅
【針對個案做訓練動作設計】
針對目標而設計的運動課程重點為「注意動作是否穩定」以及「是否誘發身體張力」。在動作過程中可確認是否有「往健側偏移」的情況,此狀況代表「患側(偏癱側)沒有完整使用到肌肉力量」。若發生此情況,需要調整修改為更簡單的動作,例如:
- 肌力訓練
- 握把深蹲
- 高腳杯椅上半蹲
- 六角槓硬舉
- 壺鈴硬舉
- 滑輪下拉
- 坐姿啞鈴肩推
- 核心訓練
- 鳥狗式(簡化)
- 死蟲式(簡化)
- 側橋式
- 橋式
- 動作控制訓練
- 步行訓練(改變身體重心)
- 單手農夫走路(外在阻力改變身體重心)
【個案分享1-王阿公】
以學員王阿公為例,一位照顧起居的大姐為主要陪同者,每週陪伴阿公來場館訓練。此安排代表阿公在日常生活中需要一位照顧者長期陪同。
治療師本人陪同阿公從家中步行至健身房場館的路途中,都會從旁觀察學員阿公的走路動作、需要提供的輔助多寡、走路速度的變化。過程中發現學員阿公在單腳站立時明顯不穩定,容易出現左右搖晃的情況,所以「平衡能力」會被列為主要評估及訓練項目。
訓練過程中,阿公已有墊上核心訓練的經驗,所以在進行墊上運動時,比較能夠掌握要領。然而進行單腳的抬臀時,明顯出現晃動。而在步行檢測中發現,若在身體側邊單手負重,不穩定的情況更加明顯。
所以訓練的安排需要先透過「平衡訓練」來誘發「周邊肌肉群的穩定」,並將之融入於步態訓練中。
【個案分享2-秦阿姨】
秦大姐在兩年前小腦中風且左手腕骨折過,控制能力與肌力水準較低,並且伴隨小腦中風的後遺症:平衡欠佳。
因此會有以下訓練動作選擇與安排邏輯考量:
- 避免撐地
- 墊上運動優先(Dead Bug, Clam, Side Plank, Bridge)
- 下肢>上肢(Box Goblet Squat, Box Deadlift, BB Rack Press, DB Incline Row)
- 適時給予平衡挑戰(SLSA Cable Row, Halfkneeling Cable Pulldown)
目前秦阿姨狀況良好,也能嘗試不用拐杖自己行走。
來源:
- Shah SK, Harasymiw SJ, Stahl PL. Stroke rehabilitation: outcome based on Brunnstrom recovery stages. The Occupational Therapy Journal of Research. 1986 Nov;6(6):365-76.
- synergy patterns. (n.d.) Medical Dictionary. (2009). Retrieved June 15 2022 from https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/synergy+patterns
- 台灣腦中風學會(https://www.stroke.org.tw/GoWeb2/include/index.php?Page=3)
- 2021年台灣神經學學會、台灣復健醫學會與 台灣腦中風學會之腦中風後痙攣治療指引 (https://www.stroke.org.tw/GoWeb2/include/getfile.php?)
- Brunnstrom’s Stages of Stroke Recovery(https://www.youtube.com/watch?v=Ao-WO8g0S5I)
- 醫聯網(https://med-net.com/CMSContent/Content/945
- 胡名霞教授(物理治療動作控制作者)
作者:鄭宇劭物理治療師