中風後該怎麼回復健康？中風後康復訓練計畫

【前言－中風後每個人的訓練計畫不一樣】

不同的中風病患在生活自理能力及動作能力差異非常大，在透過非醫療人員訓練之前，建議先進行包含醫療端「理學檢查」及「功能檢查」的完整評估，了解個案需要特別注意的症狀，才能在安全的情況下訓練，漸進式地增加生活自理能力。

訓練中風患者前，最重要的是了解個案先前的訓練狀況，先向患者及家人諮詢當初中風的診斷，以及目前的生活與運動習慣，而以下為諮詢內容參考。

【訓練前的諮詢內容】

1. 基本資料（出生年月日、身高、體重）
2. PAR+Q（身體活動準備問卷）
3. 病症暨失能診斷證明書暨巴氏量表（病患需要申請）
   1. 病症暨失能診斷證明書
   2. 健康功能附表
   3. 巴氏量表
4. 以布朗斯壯動作恢復層級Brunnstrom stage（恢復程度）確認身體狀況
   1. 上下肢分級

分級	模式
1	無力被動動作下無或一點阻力沒有自主動作
2	​​出現痙攣（備註1）協同動作模式出現（備註2）上肢通常會先產生：肩胛骨後收、肩外展和外旋、肘屈曲、前臂旋後、手腕和手指屈曲下肢通常會先產生：髖伸直內收及內轉、膝伸直、踝蹠曲及內翻、腳趾彎曲被動協助
3	痙攣增加可以自主產生協同動作模式。
4	痙攣減少可能可以在協同動作模式下產生複合性動作（例如：上肢戴帽子）
5	痙攣持續減少到幾乎沒有阻力在痙攣持續減少的情況下，自主做出複雜性動作
6	幾乎沒有痙攣產生動作速度快，可能產生些微痙攣症狀協同動作不會阻礙動作表現

備註：

1. 痙攣：肌肉不自主地持續收縮，造成肌肉僵硬及緊繃。
2. 協同動作模式：身體產生中風後痙攣症狀的初始動作，是由自主努力和反射產生，會有多關節同時產生動作。
3. 手部的精細動作分級與上述會有差異。

完成上述諮詢以及醫療評估後，在確認個案的日常動作「沒有誘發過多肢體張力」（通常為布朗斯壯動作恢復層級至少到四級），並且「具備抓握能力」的情況下，需要先初步分類學員，透過對談向學員和家屬確認個案目前的「活動能力狀況」，是否能獨自完成「上下樓梯、如廁、上下床、行走、進食」等動作。

透過瞭解生活習慣以及需要他人協助的程度，來決定接下來的動作評估。

【動作評估內容】

1. 靜態姿勢評估：
   1. 坐姿
      1. 兩側肩膀高度是否一致（偏癱側是否較低）
      2. 兩側骨盆高度是否一致
      3. 兩側腳底是否平貼地面（有無垂足）
   2. 站姿
      1. 兩側肩膀高度是否一致（偏癱側是否較低）
      2. 兩側骨盆高度是否一致
      3. 兩側腳底是否平貼地面（有無垂足）
   3. 分腿站姿（如果站姿不穩就不用側）
      1. 兩側肩膀高度是否一致（偏癱側是否較低）
      2. 兩側骨盆高度是否一致
      3. 兩側腳底是否平貼地面（有無垂足）
2. 動態動作評估：
   1. 雙手平舉（確認患側舉手能力）
   2. 原地踏步（確認患側是否能承重）
   3. 向前走路（確認患側骨盆是否偏移）
   4. 側向走路（確認骨盆在冠狀面是否穩定）
   5. 向後走路（挑戰本體感覺以及前庭覺）

評估結束後，告知學員和家屬結果是否相對的符合平常表現，再針對評估結果設立運動處方。

運動處方的設立原則必須與原本的評估相符合，必須考量到學員的肌力、耐力和日常動作需求。

1. 日常生活能力
   1. 舉手能力
   2. 抬腳能力
2. 行走能力
   1. 行走穩定度
   2. 行走速度
   3. 行走步幅

【針對個案做訓練動作設計】

針對目標而設計的運動課程重點為「注意動作是否穩定」以及「是否誘發身體張力」。在動作過程中可確認是否有「往健側偏移」的情況，此狀況代表「患側（偏癱側）沒有完整使用到肌肉力量」。若發生此情況，需要調整修改為更簡單的動作，例如：

1. 肌力訓練
   1. 握把深蹲
   2. 高腳杯椅上半蹲
   3. 六角槓硬舉
   4. 壺鈴硬舉
   5. 滑輪下拉
   6. 坐姿啞鈴肩推
2. 核心訓練
   1. 鳥狗式（簡化）
   2. 死蟲式（簡化）
   3. 側橋式
   4. 橋式
3. 動作控制訓練
   1. 步行訓練（改變身體重心）
   2. 單手農夫走路（外在阻力改變身體重心）

【個案分享1－王阿公】

以學員王阿公為例，一位照顧起居的大姐為主要陪同者，每週陪伴阿公來場館訓練。此安排代表阿公在日常生活中需要一位照顧者長期陪同。

治療師本人陪同阿公從家中步行至健身房場館的路途中，都會從旁觀察學員阿公的走路動作、需要提供的輔助多寡、走路速度的變化。過程中發現學員阿公在單腳站立時明顯不穩定，容易出現左右搖晃的情況，所以「平衡能力」會被列為主要評估及訓練項目。

訓練過程中，阿公已有墊上核心訓練的經驗，所以在進行墊上運動時，比較能夠掌握要領。然而進行單腳的抬臀時，明顯出現晃動。而在步行檢測中發現，若在身體側邊單手負重，不穩定的情況更加明顯。

所以訓練的安排需要先透過「平衡訓練」來誘發「周邊肌肉群的穩定」，並將之融入於步態訓練中。

【個案分享2－秦阿姨】

秦大姐在兩年前小腦中風且左手腕骨折過，控制能力與肌力水準較低，並且伴隨小腦中風的後遺症：平衡欠佳。

因此會有以下訓練動作選擇與安排邏輯考量：

1. 避免撐地
2. 墊上運動優先（Dead Bug, Clam, Side Plank, Bridge）
3. 下肢＞上肢（Box Goblet Squat, Box Deadlift, BB Rack Press, DB Incline Row）
4. 適時給予平衡挑戰（SLSA Cable Row, Halfkneeling Cable Pulldown）

目前秦阿姨狀況良好，也能嘗試不用拐杖自己行走。

_來源：

1.  Shah SK, Harasymiw SJ, Stahl PL. Stroke rehabilitation: outcome based on Brunnstrom recovery stages. The Occupational Therapy Journal of Research. 1986 Nov;6(6):365-76.
2. synergy patterns. (n.d.) Medical Dictionary. (2009). Retrieved June 15 2022 from https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/synergy+patterns
3. 台灣腦中風學會(https://www.stroke.org.tw/GoWeb2/include/index.php?Page=3)
4. 2021年台灣神經學學會、台灣復健醫學會與 台灣腦中風學會之腦中風後痙攣治療指引 (https://www.stroke.org.tw/GoWeb2/include/getfile.php?)
5. Brunnstrom’s Stages of Stroke Recovery(https://www.youtube.com/watch?v=Ao-WO8g0S5I)
6. 醫聯網(https://med-net.com/CMSContent/Content/945
7. 胡名霞教授（物理治療動作控制作者）

作者：鄭宇劭物理治療師